“8·31”荣欣大厦四层舌尖汇拆除人员死亡情况调查报告 (2023年11月16日) 中华文库

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2023年8月31日上午10时20分许，位于四川北路1851号荣欣大厦四层舌尖汇美食广场，上海勇灵餐饮管理有限公司在进行拆除作业时，作业人员朱刘学疑似触电，倒在便携式金属折梯上，报120后送医院经抢救无效死亡。

虹口区应急管理局当日11时16分接报后，立即派员赶赴现场，并通知区政府相关部门到场。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《虹口区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（虹府发〔2019〕第13号）等相关法律法规规定，虹口区应急管理局会同区公安分局、区总工会、区商务委、区房管局、四川北路街道等单位成立事故调查组（以下简称调查组），并邀请虹口区人民检察院参加，开展调查工作。

上海勇灵餐饮管理有限公司（以下简称勇灵公司）。统一社会信用代码：91310109MA1G591R23；法定代表人：潘祥勇；住址：上海市虹口区四川北路1851号512室；注册资本：人民币100万元整；成立日期：2016年12月21日；经营期限：2016年12​月21日至不约定期限；经营范围为:餐饮企业管理，物业管理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

勇灵公司是荣欣大厦4楼舌尖汇美食广场的运营管理公司，也是此次拆除作业的实施主体。

谢敏未与勇灵公司签订劳动合同，是勇灵公司聘请的经理，工资由勇灵公司法定代表人潘祥勇转账。

尹成电未与勇灵公司签订任何形式的合同，经朋友介绍，2019年，潘祥勇把荣欣大厦四层的带电设备维修、维护、更换和维保等事项交给尹成电，费用由潘祥勇每个月微信转账给尹成电。

朱刘学、朱顺利、刘振香等未与勇灵公司签订合同，为尹成电临时招用的拆除工人，人员费用从卖废品的费用中支出，由尹成电采用日结的形式进行结算。

1.潘祥勇。勇灵公司法定代表人。

2.谢敏。勇灵公司在荣欣大厦4层舌尖汇美食广场的经理，负责舌尖汇的日常管理。

3.尹成电。勇灵公司兼职电工，负责荣欣大厦4层舌尖汇美食广场的带电设备的维修、维护、更换和保养。

4.刘瑞民。尹成电同事，因拆除作业被尹成电叫来帮忙的电工。

​5.朱刘学。死者，尹成电临时招用的拆除人员。

6.朱顺利。尹成电临时招用的拆除人员，系死者朱刘学儿子。

7.刘振香。尹成电临时招用的拆除人员。

2023年8月1日，舌尖汇停业，准备撤场。8月初，潘祥勇让谢敏联系尹成电，把4楼的拆除工作交给尹成电做。相关拆除作业人员由尹成电招用。

8月31日上午8时20分左右，尹成电来到荣欣大厦四层舌尖汇美食广场，先把物业主体强电间的1路和3路电（共3路）断开。8时50分左右尹成电通知的作业人员陆续到场。现场共有7人，包括尹成电、朱刘学、朱顺利、刘振香、刘瑞民以及勇灵公司的2名保洁。大约在10时20分左右，朱刘学用钢锯切割电缆，突然“啊”了一声，一只脚卡在便携式金属折梯横档中，左手手肘穿过照明灯与接电塑料盒连接的电线，人在保险绳和梯子的固定下脸部朝上倒在梯子上。此时尹成电距离梯子较近，他立刻把梯子向旁边拉了一下，现场的其他几名作业人员赶到朱刘学身边托住他的身体，用剪刀把保险绳剪断，把他平放在地面上，刘瑞民给他做了心肺复苏和人工呼吸。现场的工友和朱刘学的儿子朱顺利拨打了120。5-10分钟后上海江湾医院的救护人员到达现场，医生先给朱刘学做了半小时左右的心肺复苏，然后将朱刘学送往江湾医院进行救治。江湾医院出具的《居民死亡确认书》显示朱刘学来院已死，死亡时间为13时30分。​

事故发生后，区应急管理局、四川北路街道、四川北路派出所相关同志到场后，疏散现场无关人员，拉起警戒线以保护现场不受破坏。朱刘学爬上桥架所用的便携式金属折梯在人员救援过程被拖动，勘验时根据现场作业人员的回忆恢复原来位置。

事故现场勘验情况为调查部门到场后状态：

1、四川北路1851号荣欣大厦四层天花板距离地面高度为3.96m，事发处为4层物业主体强电间和楼层强电间之间。

2、物业主体强电间门前约70cm处有一便携式金属折梯，梯子和主体强电间中间地面有一只左脚胶鞋。梯子顶端到地面高度为2.77m，人字梯共七跨，每跨间距为40cm，梯子梯脚防滑处有破损。

3、物业主体强电间有总配电柜，其中三路线路，分别为1、2、3路，从此处分配电至楼层强电间。物业主体强电间内有楼层总配电柜和照明电柜。勘验人员到场时总电路空气开关被切断，三路线路空气开关均为断开状态。据在场电工描述，事故发生后他到场发现1路和3路线路下端已拆除处于断开状态，总电和2路线路空气开关是他到场断开的。

4、梯子上方电缆桥架距离地面高度为3.06m，固定桥架的吊筋扣有一条安全绳，绳口被剪断，断绳长度为1.7m。其下方有一根贯通整条走廊的固定有照明灯的铁架，最靠近梯子的一盏​照明灯与接电塑料盒连接的电线被拉扯，接电塑料盒呈打开状态，能看见接电盒中以及与接电盒相连的电线。

5、据现场相关人员还原事发状态，朱刘学大叫之后现场人员见其面朝上，身体朝向物业主体强电间墙壁，腰上系有保险带，左手手肘穿过照明灯与接电塑料盒连接的电线，右脚卡在梯子第三跨处。

6、用梯子爬至桥架上方，发现桥架没有盖板，内部铺满各种电线，朱刘学使用的钢锯平放在电线上方。

7、照明线路开关处，安装有空气开关，无漏电保护装置。

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1.居民死亡医学证明书。

上海市虹口区江湾医院2023年8月31日填报的《居民死亡医学证明书》（No.2022-2-0071840）显示直接死亡原因是来院已死，死亡时间为2023年8月31日13时30分，没有给出引起死亡的疾病或情况、促进死亡但与导致死亡的疾病或情况无关的其它情况。

2.司法鉴定意见书。

（1）尸表检验。8月31日，区应急管理局委托司法鉴定科学研究院进行尸表检验，并取皮肤组织作组织病理学检验，所提取皮肤组织均未检出典型皮肤电流损伤改变。9月11日出具的​《司法鉴定意见书》分析说明指出：根据案情介绍，2023年8月31日上午11点左右，在四川北路1851号4楼舌尖汇进行电缆线拆除作业时，工人朱刘学在梯子上切割电缆线时疑似触电，后被送往虹口区江湾医院，经抢救无效死亡。尸表及组织病理检验发现：死者面部皮肤及唇黏膜发绀，指（趾）甲床发绀；左手中指末节桡侧点灶状皮肤灰黄色变，双手大鱼际点灶状皮肤灰白色变；颏部正中偏左侧皮肤挫伤伴点、条形擦伤，剑突下方及左小腿皮肤青紫伴黄绿色变，躯干部及四肢散在皮肤擦伤、部分擦伤已结痂；所提取皮肤组织均未检见典型皮肤电流损伤改变。就现有检验所见并结合案情分析：无法明确朱刘学确切的死亡原因；若需明确其死因，建议尸体解剖。

鉴定意见为：就现有检验所见,无法明确朱刘学的死亡原因。

（2）尸体解剖。鉴于尸表检验无法明确朱刘学的死亡原因，为进一步明确死因，在征得家属同意后，9月12日区应急管理局委托司法鉴定科学研究院进行尸体解剖，作组织病理学检查、作毒物检验。10月9日出具的《司法鉴定意见书》分析说明指出：根据案情介绍，2023年8月31日上午11点左右，在四川 北路1851号4楼舌尖汇进行电缆线拆除作业时，工人朱刘学在梯子上切割电缆线时疑似触电，后被送往虹口区江湾医院，经抢救无效死亡。尸体检验发现：死者颜部正中偏左侧皮肤挫伤伴点、条形擦伤，剑突下方及左小腿皮肤青紫伴黄绿色变，躯干部及四肢散在皮肤擦伤、部分擦伤已结痂，上述损伤未反映工具类致伤​物接触面作用特点，符合钝性外力作用所致，其损伤程度轻微，不足以导致死亡。此外，还发现死者双侧肋骨多发性骨折伴周围肋间肌少量出血，符合钝性外力作用所致。由于相应部位皮肤未见外伤，皮下浅层软组织未见明显出血，符合柔软物体挤（按）压胸部形成，结合案情，考虑于抢救过程中可以形成。本例未检见致命性机械性损伤及机械性窒息的法医病理学改变。器官组织病理学检验发现：死者冠状动脉左主干及左旋支轻度粥样硬化改变，局部管腔I-II级狭窄，部分心肌间质及小血管周围纤维组织增生，心肌组织未见明显急性心肌梗死改变，亦未见心肌病及心肌炎的病理学改变，心源性疾病致死的依据不足；另见死者左 肾局部肾小球纤维化、玻璃样变性，部分肝细胞脂肪变性等，上述为慢性病变，病变程度轻、范围局限，不足以导致死亡。经毒物检验，死者血液和胃内容物中均未检出常见毒（药）物成分。本例据委托方提供案情反映工人朱刘学在梯子上切割电缆线时疑似触电。但尸体检验仅发现死者皮肤多处灰白色变、表皮剥脱 等，组织病理学检验未见典型皮肤电流损伤组织病理学改变特点。电击死的法医学鉴定应根据案情调查和现场勘验，通过详细而完整的尸体解剖检查及组织病理学检验结果，并排除其他死因，综合判断。本例仅就现有调查情况无法判定朱刘学是否为电击死。综上所述，本例尸体解剖未见致命性机械性损伤、机械性窒息及致命性疾病的法医病理学改变，毒物检验未检出常见毒（药）物成分。仅就现有条件分析，朱刘学的死亡原因不明。给​出的鉴定意见为：本例尸体解剖未见致命性机械性损伤、机械性窒息及致命性疾病的法医病理学改变，毒物检验未检出常见毒（药）物成分。仅就现有条件分析，朱刘学的死亡原因不明。

3.电气安全检测评估报告。9月1日区应急管理局委托上海电器设备检测所有限公司（以下简称上电科）对四川北路1851号荣欣大厦四层进行电气系统检验评估服务。上电科检验人员使用万能泄漏电流测试仪、交直流数字钳形表和电笔等工具对现场的楼层配电柜、电缆桥架、照明灯具及其供电电缆进行检测。9月7日上电科给出的检测评估报告显示：（1）事发现场作业人员实施现场作业时，第2路供电回路仍处于导通状态，同时，照明线路也处于导通状态。事故现场作业人员使用钢锯进行切割电缆时，现场并未完全断电，加上作业空间狭小，存在触电事故风险。（2）施工区域的灯具照明线路导通时，该接地线存在泄漏电流0.02mA；线路断电后，检查发现施工区域照明线路分支路接线盒脱落、导线悬空下垂、灯具支架断裂下垂，存在触电风险。进一步检查发现，施工区域照明灯具接线盒内导线存在松动现象，固定接线盒的金属螺丝钉穿孔位置位于导线接头处之间，周围紧邻金属桥架，照明灯具的地线处于裸露状态、蓝色（N线）电源线接头处存在金属裸露状态，基于以上现场情况，在该现场区域带电施工作业时，存在触电风险。（3）根据现场查勘以及事故现场施工人员提供的信息，施工区域部分线路处于带电状态，施工作业人员未使用必要的辅助安全用具，如绝缘鞋、绝缘​手套、绝缘垫防护；在无以上绝缘防护措施的基础上，使用的金属人字梯、钢锯，均为金属导电工具，存在安全隐患。综上所述，医院出具的《居民死亡医学证明书》和司法鉴定专业机构出具的2份《司法鉴定意见书》均无法明确朱刘学的死因；上电科出具的《检验评估报告》，作业环境内存在触电安全隐患。

调查组通过现场勘验、调查询问等工作，基本还原了事发经过，通过委托上电科对事发现场电气系统进行检测检验，现场设备环境不足以导致人员触电；委托司法鉴定科学研究院对死者分别进行尸表检验和尸体解剖，发现：1、死者尸体有钝性外力作用痕迹，但不致死，排除外力致死可能；2、死者尸体无电流损伤组织病理学改变，排除触电致死可能。综合考虑，死者有极大可能系身体原因导致死亡。

鉴于上述情况，结合专家和专业机构的分析意见，“8·31”人员死亡是一起非生产安全事故，不将“8·31”人员死亡纳入生产安全事故统计。

虽然“8·31”人员死亡不作为生产安全责任事故进行调查处理，但调查组在现场勘验、笔录询问的过程中，发现勇灵公司​在生产经营过程中存在安全生产违法行为：

1.勇灵公司未按《安全生产法》，特别是《上海市安全生产条例》第33条的要求建立健全涵盖生产经营单位全过程、各环节的安全生产管理制度。

2.当日在舌尖汇美食广场拆除作业的所有人员虽均未与勇灵公司签订劳动（劳务）合同，勇灵公司也未与任何单位或个人签订承发包合同，但这些人员的作业行为都是为实现勇灵公司完成场所拆除这一目的，勇灵公司应当依法对这些从业人员进行安全生产教育和培训，但勇灵公司未对这些人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，未记录安全生产教育和培训情况。

3.勇灵公司经营的舌尖汇美食广场拆除作业现场存在下列隐患：（1）作业区域照明灯具接线盒内导线存在松动现象，固定接线盒的金属螺丝钉穿孔位置位于导线接头处之间，周围紧邻金属桥架，照明灯具的地线处于裸露状态、蓝色（N线）电源线接头处存在金属裸露状态，存在触电隐患；（2）作业人员未使用必要的辅助安全用具，如绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫防护,在无以上绝缘防护措施的基础上，使用梯脚破损的便携式金属折梯、钢锯，均为金属导电工具。根据JGJ46-2022《施工现场临时用电安全技术规范》3.2.3条要求，“使用电气设备必须按规定穿戴和配备好相应的劳动防护用品，并应检查电气装置和保护设施，严禁设备带缺陷运转。”GB12142-2007《便携式金属梯安全要求》8.2.8.1条“当梯子靠近电气线路使用时，使用者应采​取可靠的安全措施。这些安全措施应能防止使用者与任何带电、未绝缘的电路或导体可能的接触，避免电击触电。”8.2.8.2条“除专门设计用于电气线路使用的梯子外，金属梯不应在可能与带电线路接触场合使用。在使用者头部上方有带电线路的场合使用梯子时，操作者应与带电线路保持安全距离。”，存在安全隐患。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条、第四十一条的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十七条、第一百零二条的有关规定，对勇灵公司进行行政处罚。

舌尖汇美食广场所在的荣欣大厦因产权纠纷等原因存在较多历史遗留问题，包括遗留较多安全生产隐患，特别是本次4楼拆除尚存较多事故隐患未消除。请四川北路街道办事处牵头，协调相关行业主管部门，强化服务，督促荣欣大厦开发商上海冠东房地产开发中心和现物业管理方上海从名企业发展有限公司高度重视安全生产工作，建立健全并落实安全生产各项规章制度。

​上海冠东房地产开发中心和上海从名企业发展有限公司要切实履行安全生产主体责任，强化安全生产管理，杜绝各类安全事故的发生。